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O diabetes é
uma das doenças sistêmicas que pode complicar o período de gestação. Na
população brasileira, a forma gestacional acomete até 7% das grávidas.
Assim como na hipertensão arterial, onde existe uma forma exclusiva da
gravidez, o diabetes gestacional apresenta características próprias desta
fase, provocando distúrbios no metabolismo da mãe e do feto que podem levar
a sérias conseqüências a ambos.
O diabetes é causado por um distúrbio na utilização de glicose pelas células
do organismo. De etiologia ainda desconhecida, mas com forte componente genético,
indivíduos com história da doença na família têm chance bastante
aumentada de desenvolver os sinais e sintomas após os 40 anos de idade.
Existem 3 formas principais de diabetes:
O diabetes
tipo I geralmente surge na infância ou adolescência, e requer utilização
de insulinoterapia subcutânea como tratamento. O diabetes tipo II é
controlado com dieta, atividade física e hipoglicemiantes orais, sem
necessidade de uso de insulina. O diabetes gestacional refere-se a qualquer
forma de diabetes diagnosticado durante a gravidez.
Na gravidez,
ocorre uma resistência bastante aumentada à utilização de glicose pelo
organismo materno. Esta resistência é provocada por hormônios produzidos na
placenta (hormônio lactogênio placentário, progesterona, glucagon,
prolactina), e tem a função de possibilitar que a glicose permaneça elevada
no sangue materno, facilitando seu transporte e difusão pela placenta até o
feto. Estes hormônios dificultam a captação e a utilização celular de
glicose promovida pela insulina, o hormônio responsável por “diminuir” a
glicose no sangue. Este efeito é mais intenso a partir da metade da gestação,
quando o feto adquire um forte ritmo de crescimento e demanda uma quantidade
elevada de proteínas, carboidratos e elementos minerais para sua utilização.
Apesar de conhecermos o diabetes como elevação do açúcar no sangue, a
alteração no metabolismo de insulina agride também o metabolismo de
gorduras e proteínas no organismo.
Quais as conseqüências do diabetes durante a gestação?
Gestantes com diagnóstico de diabetes anterior à gestação, ou que
receberam este diagnóstico no início do pré-natal, têm risco aumentado de
problemas relacionados ao seu metabolismo e ao crescimento do bebê. O excesso
de glicose no sangue, sem utilização adequada pelas células, faz com elas
busquem outra fonte alternativa de produção de energia, de forma a sustentar
suas funções vitais. A partir deste momento, elas entram em uma fase chamada
de metabolismo anaeróbio.
Nesse processo, as células utilizam fontes de energia menos eficazes, e que
deixam “detritos” no sangue. Estes detritos são conhecidos como cetonas,
e uma seqüência complexa de reações químicas leva o organismo a um quadro
de acidose, a cetoacidose diabética, que pode inclusive provocar a morte.
Esta acidose representa uma queda importante do pH no sangue, que deve
manter-se em níveis bastante restritos para garantir o adequado funcionamento
dos diversos órgãos e sistemas.
E o bebê pode ser afetado pela doença?
Durante os períodos de elevação da glicose no sangue materno, há uma
passagem bastante elevada da substância para o feto, através da placenta. O
organismo fetal tem dificuldade em lidar com um ambiente tão aumentado de
glicose, e produz mais insulina no pâncreas, de forma a normalizar seus níveis
sanguíneos.
A glicose não “some” simplesmente no organismo, ela é levada pela
insulina para o interior das células que têm receptores na sua superfície.
Estas células são representadas principalmente pelo tecido adiposo, fígado,
daí o processo de obesidade que ocorre nas pessoas com ingestão elevada de
calorias. No feto, este tecido adiposo concentra-se no abdome e na região
cervical, próximo aos ombros.
Com o aumento dos depósitos de glicose, o feto torna-se “gordo”. O
agravamento deste acúmulo provoca alterações no fígado e coração, que têm
suas funções comprometidas. Para complicar, gestantes que mantém níveis de
glicemia elevados por grandes períodos, obrigam o feto a manter grande produção
de insulina pancreática, que não pode ser interrompida rapidamente. Se o
organismo da mãe entra em hipoglicemia, a quantidade de glicose no sangue
fetal também cai, sem redução da quantidade de insulina no seu sangue. Ele
entra, secundariamente, em um grave quadro de hipoglicemia. Após um período
variável de manutenção destas condições adversas, geralmente semanas, o
feto pode, inclusive, evoluir para óbito.
Este processo pode ser detectado na gravidez?
Toda gestante deve receber um teste de screening para diabetes gestacional. O
método mais empregado é a dosagem de glicemia plasmática na primeira
consulta pré-natal e um teste de sobrecarga de glicose por volta do 6º mês,
o chamado teste de O’ Sullivan (GPD). Ele representa a medida da glicemia após
a ingestão de líquido com grande quantidade calórica (dextrosol). Gestantes
com resultado normal nos dois testes apresentam baixíssima possibilidade de
desenvolver diabetes posteriormente na gravidez.
Se um destes testes está anormal, um teste de confirmação deve ser
realizado, variando conforme o protocolo do serviço médico. Na primeira
consulta, o diagnóstico é realizado com duas glicemias superiores a 105 mg%.
No GPD, outro teste de sobrecarga é recomendado, a curva glicêmica, medida
em jejum, uma, duas e três horas após a ingestão de 100 mg de dextrosol.
Como o feto deve ser avaliado em casos de diabetes gestacional?
O feto da gestante com diabetes está predisposto ao quadro de macrossomia,
que é o crescimento exagerado do seu organismo. Este diagnóstico é firmado
com o achado de feto com peso acima do percentil 90 para uma dada idade
gestacional. Isto significa que apenas 10% dos fetos, na mesma idade, possuem
peso igual ou maior que aquele mensurado. Alterações mais sutis, como
aumento do volume de líquido amniótico, podem ser o primeiro sinal de
anormalidade no crescimento do feto.
Em casos onde o diabetes materno está associado à presença de doença
vascular proliferativa, seja no rim, retina ou coronárias, o crescimento
fetal pode sofrer um processo de restrição intra-uterina, desenvolvendo um
peso abaixo do normal. Este quadro também está relacionado a pior prognóstico
gestacional.
O crescimento anormal do feto pode ser identificado a partir do 2º trimestre,
aproximadamente na 26ª semana. Recomendamos a realização de um estudo
morfológico adequado entre a 20ª e 24ª semana, uma vez que níveis
aumentados de glicose no período peri-concepcional estão relacionados a
maior incidência de malformações fetais.
Uma ultra-sonografia de avaliação de crescimento deve ser realizada
quinzenalmente a partir do diagnóstico de diabetes. As conseqüências metabólicas
da doença sobre o organismo fetal são mal avaliadas pelos testes de
vitalidade mais utilizados, a dopplerfluxometria e o perfil biofísico fetal.
O doppler tem maior utilidade nos quadros de doença associada a vasculopatia.
É importante lembrar que quadros de crescimento fetal aumentado ocorrem sem
qualquer relação com o diabetes, principalmente em famílias com indivíduos
de grande estatura.
Como tratar o diabetes na gestação ?
Como o
metabolismo de insulina e carboidratos está bastante modificado durante a
gravidez, mesmo gestantes com diagnóstico anterior à gravidez devem ter seu
tratamento reavaliado. Mesmo durante o período gravídico, este metabolismo
modifica-se a cada idade gestacional.
De forma genérica, o tratamento impõe uma dieta alimentar com baixos teores
calóricos. Dietas até 1.800 Kcal/dia não trazem danos ao feto. A quantidade
de calorias diárias, bem como o tipo de alimentação, são ditados pelo peso
atual da gestante, seu ritmo de ganho de peso e da magnitude de alterações
do feto ao ultra-som.
O desenvolvimento de atividades físicas é muito importante, porque aumenta a
passagem de glicose do sangue para o interior da célula, reduzindo seus níveis
sanguíneos. Esta atividade deve ser controlada e autorizada por profissional
médico especializado.
Em casos onde a glicemia não consegue ser normalizada com a introdução de
dietas controladas e atividade física, o uso de insulina deve ser
considerado. O esquema de insulinoterapia deve ser rigorosamente controlado,
uma vez que desvios de alimentação e exercícios podem desencadear quadros
graves de hipoglicemia, nestes pacientes.
Matéria cedida gentilmente pela SONNUS - Medicina Fetal
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